Judiciales
Amparo obliga a prepaga a cubrir intervención en la Fundación Favaloro
Ordenaron «dar cobertura total» a un vecino de Roca ante una compleja práctica cardiológica.
La titular del Juzgado Civil N° 1 de Roca, María del Carmen Villalba, hizo lugar a la acción de amparo que presentó un vecino de esta ciudad contra la empresa de medicina prepaga Swiss Medical, ordenándole «dar cobertura total» a una compleja práctica cardiológica a realizarse en la Fundación Favaloro. El fallo, que aún no está firme porque al ser de primera instancia puede ser apelado, ordena autorizar la cobertura en un plazo de cinco días y prevé una intimación de multa de 5000 pesos diarios en caso de incumplimiento.
El amparista, médico de profesión, relató que comenzó a sufrir problemas cardíacos y que su médico tratante, luego de realizarle estudios específicos, le diagnosticó «fibrilación auricular paroxística de grado 2». Debido a los efectos colaterales que le produjo la medicación suministrada, el especialista le sugirió un procedimiento quirúrgico de carácter definitivo denominado «Críoablación de Fibrilación Auricular», que se realiza en la mencionada Fundación en Buenos Aires. Sin embargo, la empresa sólo autorizó una intervención distinta, de menor complejidad.
Según planteó el amparista, la crioablación solicitada «es una técnica relativamente nueva con 80% de curación, lo que implica la no utilización de drogas con posterioridad, lo que evita efectos colaterales». Señaló que la práctica «es muy costosa y no puede afrontarla económicamente» pero justificó la urgencia en que su estado de salud está dificultando «su actividad profesional, familiar, social y su calidad de vida».
Por su parte la prepaga sostuvo que el tratamiento no está incluido en el Plan Médico Obligatorio ni en el plan médico del convenio del paciente; también puso en duda la conveniencia de la intervención requerida y reclamó una interconsulta. Por otra parte, alegó sobre «el sistema de Salud de nuestro país» y concluyó que «el único y primigenio obligado a proteger la salud en su más amplia acepción es el Estado Argentino», limitando su obligación al «objeto de la medicina prepaga» y del contrato que la vincula con el paciente.
Tras analizar cada planteo, la jueza consideró procedente el amparo por estar en juego «el derecho a la salud, incluso la vida del amparista», a la luz de los certificados médicos incorporados. «Los derechos del paciente que se encuentran vulnerados ostentan protección en la normativa internacional de Derechos Humanos, en la Constitución Nacional y en la Constitución Provincial», agregó.
Consta en los informes que el tratamiento farmacológico no pudo ser tolerado por el paciente, quien sufrió los efectos adversos de la medicación, y por ello se indicó la crioablación. Según informó el especialista tratante, la patología «no solo condiciona la capacidad física diaria del paciente sino que también genera un riesgo elevadísimo de accidente cerebrovascular».
Con respecto a la pretensión de la prepaga de limitar su cobertura al PMO, la jueza invocó el criterio fijado por el Superior Tribunal de Justicia provincial en amparos similares -en los que incluso ha sido demandada la misma empresa-, recordando que aquellos argumentos han sido rechazados por ser el Plan Médico Obligatorio sólo un marco de referencia mínimo, es decir, un «piso» de cobertura. «El PMO no constituye una limitación para los agentes de seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales», sostuvo la jueza citando también precedentes de Tribunales nacionales.
«Ya la jurisprudencia, tanto local como nacional, se han expedido respecto de la cobertura integral a los afiliados o asociados al sistema de salud de las empresas prepagas, sin perjuicio del proceso posterior con debate y prueba respecto de quién debe responder por los costos, ordenándose que en lo inmediato se cumpla con la práctica requerida por los médicos tratantes por parte de (…) Swiss Medical S.A.», destacó la jueza.
Villalba invocó además un artículo expreso de la Ley 26682, que define el marco regulatorio de medicina prepaga, que dispone el derecho de los usuarios a las prestaciones de emergencia, citando que «los usuarios tiene derecho, en caso de duda, a recibir las prestaciones de emergencia, correspondiendo en forma posterior resolver si se encuentran cubiertas por el plan contratado».
Judiciales
Sancionan a empresa de medicina privada por omitir acompañante terapéutico durante meses
La decisión se adoptó en el contexto de una causa iniciada por la madre en representación de su hijo, quien cuenta con certificado de discapacidad.
Una mamá de una persona con discapacidad reclamó por el incumplimiento de una cobertura médica que su hijo tenía indicada por prescripción profesional. El fuero Civil de Cipolletti confirmó la condena a la prepaga responsable y además incrementó las sumas fijadas en concepto de daño moral y multa civil. El fallo consideró acreditada la falta de acompañamiento terapéutico durante varios meses y los efectos negativos que esa omisión tuvo sobre la salud del joven y su entorno familiar.
La decisión se adoptó en el contexto de una causa iniciada por la madre en representación de su hijo, quien cuenta con certificado de discapacidad. Denunció que la empresa omitió durante largos períodos la designación de acompañantes terapéuticos, pese a que las prestaciones habían sido indicadas por profesionales tratantes y ordenadas judicialmente en el marco de un proceso de amparo.
En 2024, en la primera instancia se hizo lugar a la demanda y se condenó a la firma a pagar sumas en concepto de daño moral y multa civil, con fundamento en la Ley de Defensa del Consumidor, la Ley de Medicina Prepaga, el Código Civil y Comercial de la Nación y la normativa sobre derechos de las personas con discapacidad.
La empresa apeló el fallo, cuestionó la valoración de la prueba, la procedencia del daño moral y de la multa civil, así como la fecha de inicio del cómputo de intereses. Por su parte, la persona que promovió la acción también apeló y cuestionó los montos fijados en la sentencia.
La Cámara de Apelaciones en lo Civil, Comercial, Familia, de Minería y Contencioso de Cipolletti desestimó la totalidad de los planteos de la firma condenada. Entre sus fundamentos, el Tribunal destacó que la firma no contestó la demanda, lo cual implicó el reconocimiento de los hechos pertinentes. Además, consideró debidamente acreditada la falta de cumplimiento de las prestaciones, como la no provisión del acompañamiento terapéutico por un período de nueve meses, y valoró como relevante que estos incumplimientos se produjeron incluso después de una sentencia firme en un juicio de amparo que ordenó esa cobertura.
Respecto al daño moral, el Tribunal indicó que no se requería una pericia psicológica para acreditarlo y sostuvo que las conductas de la empresa generaron afectaciones relevantes en la vida emocional y familiar de las personas involucradas, incluyendo un cambio de domicilio y el agravamiento del estado de salud del joven.
En cuanto a la multa civil, se consideró probada una conducta reiterada y reticente por parte de la prepaga, que incumplió con sus obligaciones a pesar de múltiples intimaciones y sanciones judiciales previas. Se valoró la persistencia del incumplimiento a lo largo del tiempo, su impacto en el derecho a la salud y el trato indigno hacia el afiliado.
A pedido de la persona que promovió la acción, la Cámara decidió incrementar las sumas fijadas en concepto de daño moral para ambas personas involucradas y también aumentó el monto de la multa civil. En total, estableció una suma específica para cada uno de los rubros, a valores de la fecha de la sentencia de primera instancia, y determinó que se adicionen los intereses correspondientes conforme a las pautas fijadas por el Superior Tribunal de Justicia (STJ) de Río Negro. La prepaga demandada en este proceso fue Galeno Argentina S.A. La sentencia todavía no está firme porque las partes pueden solicitar la revisión a través de un recurso de casación.
Judiciales
La Justicia ratificó que la falta de trabajo no exime el deber alimentario de un progenitor
Para evitar pagar la cuota alimentaria que fijó una jueza, también alegó dolencias físicas y dificultades económicas.
Un hombre intentó eludir su responsabilidad parental en favor de su hija con el argumento de que no tenía trabajo. Para evitar pagar la cuota alimentaria que fijó una jueza de Familia de Bariloche también alegó dolencias físicas y dificultades económicas. Presentó un recurso de apelación, pero la respuesta fue la misma: la Cámara de Apelaciones confirmó la sentencia y ratificó que la desocupación no anula las obligaciones legales de un padre.
El Tribunal rechazó el recurso y respaldó el criterio de primera instancia, que había fijado una cuota alimentaria equivalente al 35% de todos los ingresos del progenitor, con un piso no inferior al Salario Mínimo Vital y Móvil (SMVM). El fallo estableció además que el monto deberá actualizarse automáticamente cada vez que cambie el valor del salario mínimo, lo que evita que la madre deba volver a litigar para solicitar nuevos aumentos.
Durante el proceso judicial, el padre sostuvo que no tenía trabajo y que una dolencia en la espalda le impedía conseguir uno. También argumentó que tenía otros hijos a cargo. Su propuesta fue pagar $40.000 por mes, monto que resultó insuficiente frente a los gastos de su hija adolescente, quien cursa estudios universitarios y no mantiene vínculo con él.
La jueza de primera instancia desestimó el planteo tras un análisis del expediente y de los informes incorporados. El hombre figuraba inscripto como monotributista, había trabajado como remisero hasta pocos meses antes del juicio y no aportó pruebas médicas serias que justificaran una incapacidad prolongada. Tampoco había demostrado voluntad de involucrarse en la crianza o de mejorar su situación para asumir el rol que le corresponde como padre.
La pericia social confirmó que la madre, quien trabaja como portera en una escuela pública, mantiene sola a su hija y a otro hijo menor. Realiza actividades adicionales para sostener el hogar y destina gran parte de sus ingresos al pago de alquiler y educación. El informe describió un entorno austero, organizado y enfocado en el cuidado y desarrollo de los hijos.
La Cámara respaldó íntegramente ese análisis. Indicó que la obligación alimentaria no se basa únicamente en los ingresos reales, sino en la capacidad económica potencial del alimentante, y que esta no puede desaparecer por falta de voluntad o por informalidad laboral. También recordó que la ley reconoce el valor económico del trabajo doméstico y de cuidado, y que quien no asume esas tareas debe compensarlo de otro modo.
El fallo final ratificó el monto y el criterio establecido en primera instancia. Rechazó la apelación del demandado y confirmó que, incluso sin empleo, un progenitor no puede dejar de cumplir con su obligación alimentaria.
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Su muñeca no resistió más: Abrió miles de pollos con cuchillo y sufrió una lesión permanente
La Justicia estableció que el porcentaje de incapacidad es del 8,75% y fijó la indemnización correspondiente para la trabajadora.
Una trabajadora de una planta avícola de Cipolletti logró que la Cámara del Trabajo reconociera su incapacidad como una enfermedad profesional y condenara a la ART al pago de una indemnización.
Durante años, cortó, limpió y clasificó piezas de pollo bajo exigencias físicas constantes. Abrió aves con cuchillos, separó vísceras, embaló productos y levantó bandejas pesadas, en jornadas extensas. Lo hizo con esfuerzo repetido y posturas forzadas que fueron dejando marcas en su cuerpo.
A comienzos de 2023, los dolores comenzaron a instalarse en sus muñecas. Informó a su empleadora, recibió calmantes, reposo y sesiones de fisioterapia. En julio ya no pudo continuar trabajando. En febrero del año siguiente, se sometió a una cirugía en la muñeca izquierda, donde se detectó una lesión en el fibrocartílago triangular.
La aseguradora de riesgos del trabajo (ART) no reconoció la relación entre la patología y las tareas, y la Comisión Médica dictaminó que se trataba de una dolencia inculpable. Frente a ese rechazo, la trabajadora inició una acción judicial.
El expediente tramitó ante la Cámara del Trabajo de Cipolletti. La ART demandada no respondió en el plazo legal, lo que derivó en su declaración en rebeldía. El tribunal dio curso a la prueba y designó a un perito médico, quien evaluó a la trabajadora y determinó que sufría una limitación funcional en la muñeca izquierda, con un grado de incapacidad inicial del 5,85%.
Ambas partes impugnaron ese dictamen. La aseguradora insistió con el informe de la Comisión Médica, mientras que la trabajadora cuestionó el cálculo del factor edad. El perito ratificó su informe, describió el impacto de los movimientos repetitivos en las lesiones articulares y señaló que en este caso existía causalidad con las tareas laborales.
La jueza y los dos jueces del tribunal valoraron el dictamen, la prueba documental, el relato no controvertido y la falta de respuesta de la demandada. Reconocieron que las tareas desempeñadas durante años constituyeron un mecanismo adecuado para generar la lesión. Aplicaron la «teoría de la indiferencia de la concausa», ya admitida por el Superior Tribunal de Justicia (STJ), según la cual el trabajo debe considerarse causa relevante aunque existan factores concurrentes.
También se remitieron a los precedentes del STJ que sostienen la obligatoriedad del baremo previsto en el Decreto 659/96 para calcular incapacidades, y a su pronunciamiento sobre el Decreto 669/2019, que avaló su validez con aplicación desde su entrada en vigencia.
En función de esos lineamientos, el Tribunal incrementó el porcentaje de incapacidad al 8,75% y fijó la indemnización correspondiente, con intereses desde la fecha del infortunio. Estableció que el monto debía abonarse en un plazo de diez días, y en caso de mora, debía aplicarse la tasa activa del Banco Nación. La firma condenada es La Segunda Aseguradora de Riesgos del Trabajo S.A.
