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Prepaga no cumplió con el plan médico obligatorio: Tendrá que pagar una multa e indemnizar a la afiliada
La afiliada recibió un diagnóstico que ponía en riesgo su vida y debía operarse en forma urgente. Ante el incumplimiento de la empresa de medicina, pagó la cirugía y, cuando se recuperó, exigió sin éxito el reintegro.
Una prepaga fue condenada en el fuero civil de Cipolletti por no cubrir las prestaciones del plan médico obligatorio. La afiliada recibió un diagnóstico que ponía en riesgo su vida y debía operarse en forma urgente. Ante el incumplimiento de la empresa de medicina, pagó la cirugía y, cuando se recuperó, exigió sin éxito el reintegro.
La mujer estaba afiliada a Salud Total, y luego de realizarse algunos estudios, su médico la derivó a un especialista. En ese contexto, le detectaron una patología que, si no se corregía de inmediato, podría derivar en su muerte.
La paciente realizó las gestiones para que la prepaga cumpliera con las prestaciones de internación y de la cirugía, pero no recibió una respuesta favorable. Entonces, se sometió al procedimiento y pagó de su propio bolsillo.
Después de un tiempo de recuperación, reclamó el reintegro. En esa instancia, Salud Total no abonó lo que la afiliada había gastado. Fueron a una mediación y finalmente a un juicio civil. La sentencia es de primera instancia y no está firme porque puede ser apelada.
La condena reconoció que hubo un incumplimiento de las obligaciones legales y contractuales y ponderó la situación de la afiliada dentro de los derechos que le otorga la Ley de Defensa del Consumidor.
Además de la indemnización por los daños, el fallo le aplicó a la prepaga una multa civil. Consideró que hubo una conducta reticente y un comportamiento direccionado a eludir sus obligaciones en perjuicio de la parte débil. Ese incumplimiento, según se desprende de la sentencia, supone una responsabilidad agravada por el carácter profesional como proveedora de servicios de medicina prepaga. «La demandada no solo actuó en forma contraria a la ley y al contrato de consumo, sino con grave e injustificable desaprensión hacia los derechos de la afiliada», se consignó.
El programa médico obligatorio
Respecto del plan médico obligatorio, el fallo sostuvo que el programa fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que los agentes de seguro de salud deben garantizar y no constituye una limitación para ellos, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales y empresas de medicina prepaga.
Por ello, las empresas de medicina prepaga deben cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico asistencial, el programa médico obligatorio vigente según resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad previsto en la Ley 24.901.
En el caso concreto, surgió que el tratamiento quirúrgico de la paciente y su internación estaban incluidos en el catálogo. En consecuencia, la prepaga estaba obligada a cumplir con la cobertura.
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La ruta de sociedades, cuentas y comercios detrás de una cuota alimentaria
La jueza analizó informes tributarios, habilitaciones comerciales, sociedades, movimientos bancarios y testimonios para determinar la capacidad económica del demandado.
El expediente no ofrecía una cifra única ni una respuesta directa. Para conocer la capacidad económica de un progenitor, la jueza debió seguir un recorrido compuesto por registros tributarios, habilitaciones comerciales, sociedades, movimientos bancarios, certificaciones contables y testimonios.
La causa tramitó ante la Unidad Procesal de Familia N.º 11 de Cipolletti. La progenitora inició la acción en representación de sus dos hijos y sostuvo que el otro progenitor desarrollaba distintas actividades comerciales y empresariales. También afirmó que ella asumía el cuidado cotidiano de los niños.
El padre rechazó el alcance del reclamo. Explicó que sus ingresos no eran fijos, presentó una certificación contable y acompañó documentación bancaria. Además, sostuvo que realizaba aportes mensuales y entregas de alimentos, ropa y útiles escolares.
La discusión quedó centrada en una pregunta: cuál era su capacidad económica real.
El primer tramo de la respuesta apareció en los informes tributarios. La Agencia de Recaudación Tributaria de Río Negro informó que el progenitor figuraba inscripto en actividades vinculadas con servicios gastronómicos, asesoramiento y gestión empresarial. También registró vehículos a su nombre.
Luego llegaron los datos de la Municipalidad de Cipolletti. Los registros indicaron la existencia de una habilitación comercial vigente para un establecimiento gastronómico y señalaron su participación como socio gerente en una sociedad. Otro informe municipal dio cuenta de antecedentes vinculados con inmuebles y permisos comerciales.
La Agencia de Recaudación y Control Aduanero sumó más piezas. Según la sentencia, el progenitor aparecía registrado como socio, gerente o administrador en distintas firmas. A esa información se agregó un contrato de franquicia para la explotación de un local comercial. La documentación acreditó vínculos con sociedades, comercios y emprendimientos. Sin embargo, el expediente no permitió determinar con exactitud cuánto dinero generaban esas actividades ni qué parte correspondía al progenitor.
La jueza también examinó una certificación contable que él mismo presentó. Ese documento informó un promedio de ingresos durante un período determinado y consignó una relación laboral con una de las empresas. El fallo aclaró que esos datos no reflejaban necesariamente la totalidad de los recursos, ya que existían otras participaciones comerciales acreditadas en la causa.
El informe bancario añadió otro elemento. La cuenta registró variaciones importantes entre ingresos, egresos y saldos durante varios meses. La sentencia tomó esos movimientos como parte del análisis patrimonial, aunque no los consideró suficientes para establecer por sí solos una cifra definitiva.
Las declaraciones testimoniales completaron el cuadro. Varias personas hablaron sobre locales gastronómicos, viajes al exterior, vehículos y nivel de vida. Otro testimonio mencionó la relación del progenitor con una empresa que ocupaba un inmueble comercial.
Aun con ese conjunto de pruebas, la jueza señaló que faltó documentación contable específica. También sostuvo que el progenitor estaba en mejores condiciones de presentar información precisa sobre sus ingresos, su patrimonio y las ganancias de las sociedades.
El fallo aplicó el criterio de las cargas probatorias dinámicas. Según la resolución, ese principio impone el deber de aportar la prueba a quien cuenta con mejores posibilidades técnicas o materiales para hacerlo.
La jueza fijó una cuota alimentaria equivalente a ocho salarios mínimos, vitales y móviles. También ordenó que se practique una liquidación por los períodos anteriores, con deducción de los pagos ya realizados.
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Prisión preventiva para tres neuquinos acusados de un violento robo en Roca
El hecho ocurrió el viernes pasado cuando la víctima fue engañada con una supuesta compra de un teléfono celular.
Tres hombres oriundos de Neuquén continuarán detenidos por el plazo de un mes, luego de que la Justicia les formulara cargos por un violento robo ocurrido el viernes pasado (31/07) en General Roca, cuando simularon la compra de un teléfono celular para asaltar al vendedor.
Según la acusación de los fiscales Julieta Villa y Facundo Polantinos, cerca de las 21.20 horas los imputados llegaron al local comercial de la víctima con la intención aparente de comprar un celular. Tras convencer al joven de subir a la camioneta en la que se movilizaban para concretar la operación, uno de los ocupantes amartilló un arma de fuego y le exigió la clave del teléfono.
La Fiscalía sostuvo que los acusados golpearon a la víctima y le ordenaron que no los mirara mientras recorrían distintas calles de la ciudad. Finalmente, lo hicieron descender del vehículo y escaparon llevándose el celular.
Los tres hombres fueron imputados por el delito de robo calificado por haber sido cometido en lugar poblado y en banda, agravado por el uso de arma de fuego. Además, se dispuso el inicio de la investigación penal preparatoria por el plazo de cuatro meses.
Entre las pruebas presentadas se encuentran el acta del procedimiento policial, la denuncia radicada en el Destacamento N° 178, entrevistas realizadas por personal de la Comisaría 3ª, el análisis de las cámaras de seguridad efectuado por la Brigada de Investigaciones y un informe del Gabinete Técnico Criminológico de General Roca, que determinó que el arma secuestrada estaba en condiciones de disparar y fue clasificada como arma de guerra.
La Fiscalía solicitó la prisión preventiva al considerar que existían riesgos de entorpecimiento de la investigación y de fuga. Si bien el defensor público Gustavo Viecens se opuso al planteo y los imputados prestaron declaración, el juez de Garantías Gustavo Quelín resolvió que permanezcan detenidos durante un mes mientras continúa la investigación.
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El STJ confirmó un amparo y ordenó agilizar la entrega de una silla de ruedas y pañales para un niño con discapacidad
La obra social argumentó que los trámites administrativos seguían su curso, pero el STJ entendió que ello no justificaba las demoras.
Un niño con discapacidad necesitaba una silla de ruedas especial. La obra social nunca negó la cobertura, pero ante los reclamos sostenía que el trámite seguía su curso. Algo similar ocurría con los pañales: la familia reclamaba que no respondían a las indicaciones médicas ni a las necesidades concretas del menor.
Frente a esa situación, la madre promovió una acción de amparo. Un juzgado hizo lugar parcialmente al planteo y ordenó a la obra social estatal entregar la silla de ruedas y los pañales con las características y el talle prescriptos por los profesionales tratantes. La Fiscalía de Estado apeló esa decisión en representación de la obra social, pero el Superior Tribunal de Justicia confirmó el fallo.
En la apelación, la provincia sostuvo que nunca había negado las prestaciones. Explicó que la discusión estaba vinculada con «los plazos propios del régimen de contrataciones públicas y los requerimientos de auditoría médica», y no con un rechazo de la cobertura. También señaló que la silla de ruedas se encontraba en trámite y que las prestaciones habían sido autorizadas.
El Superior Tribunal entendió que esos argumentos no alcanzaban para modificar la sentencia. Señaló que la obra social puso el acento en los procedimientos administrativos, pero no logró rebatir los fundamentos centrales del fallo de primera instancia.
En relación con los pañales, el STJ advirtió que el informe presentado por la auditoría médica describía las características generales del producto que entregaba la obra social, pero no analizaba la situación específica del niño. Además, observó que la propia auditoría reconocía que el cambio de talle todavía estaba pendiente.
La sentencia también valoró que la madre había informado una mejoría en el cuadro de dermatitis de su hijo luego del cambio de marca y remarcó que esa circunstancia «no fue rebatida con un examen médico propio y específico de la demandada». En ese contexto, concluyó que una evaluación técnica general no era suficiente para desplazar las necesidades concretas acreditadas en el expediente.
El STJ descartó que la sentencia implicara una intromisión en el funcionamiento de la obra social. Explicó que la exhortación para que la obra social actúe «en forma diligente, rápida y oportuna» no modifica el régimen de contrataciones ni los procedimientos de auditoría interna, sino que «se limita a instar una mayor diligencia administrativa, sin imponer modalidad, plazo ni procedimiento específico». Esa medida, concluyó, no representa una extralimitación de las competencias judiciales.
La sentencia recordó que los niños y las personas con discapacidad se encuentran en una situación de especial vulnerabilidad y que el Estado debe brindarles una protección reforzada. En ese sentido, afirmó que las políticas públicas deben garantizar «el nivel de vida más alto posible», especialmente en materia de salud, rehabilitación e integración social.
